melanomy.cz
  Centra léčby melanomu mapicka4.gif

Maligní melanom kůže (článek pro širokou odbornou veřejnost)

As. MUDr. Monika Arenbergerová, PhD.
Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc.
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha


Maligní melanom kůže vzniká neoplastickou proliferací kožních melanocytů - buněk tvořících pigment. Jedná se o tumor s nejrychleji vzrůstající incidencí na světě. Počet onemocnění maligním melanomem se každých deset let zdvojnásobí. V současné době připadá v České republice na 100 000 obyvatel 12-14 nově hlášených melanomů.

Na rozdíl od ostatních epiteliálních kožních nádorů, jako je basaliom nebo spinaliom, se melanom nevyznačuje lokálním destruktivním růstem, ale nebezpečím časného hematogenního či lymfogenního metastázování. Průměrný věk pacienta s melanomem při stanovení první diagnózy je 56 let, obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně. Různé prameny z literatury uvádí vznik melanomu v 30-70 % případů na podkladě pigmentového névu, zbytek na zdravé kůži (de novo). Toto tvrzení je z naší zkušenosti velice sporné, jelikož jen malé procento pacientů je schopno si s jistotou vzpomenout na preexistenci pigmentového útvaru.

Jaké jsou faktory, podílející se na vzniku tohoto nádoru?

  1. Genetická dispozice - zde se uplatňuje několik dědičně podmíněných syndromů, jako je FAMMM (familial atypical multiple mole and melanoma), syndrom dysplastických névů či xeroderma pigmentosum. Přibližně 5-10 % melanomů se vyskytuje v rodinách s genetickou zátěží pro toto onemocnění (1).
  2. Velké kongenitální névy, dysplastické névy.
  3. Imunosuprese, vyvolaná léky nebo onemocněními (HIV).
  4. UV záření - předpokládá se, že na vzniku melanomu se podílí zejména UVB záření. UVB záření indukuje v kůži řadu patologických procesů, jako je imunosupresivní účinek, vznik volných kyslíkových radikálů a postižení DNA melanocytů. Největší riziko vzniku melanomu na kůži je spojeno s akutním, intermitentním spálením kůže a to zejména v dětském věku. Chronická UV expozice se podílí na vzniku pouze jednoho typu melanomu, a to lentigo maligna melanoma. Další faktory podílející se na vzniku tohoto zhoubného nádoru jsou fototyp kůže (ohrožen je zejména fototyp I a II), dlouhodobé pobyty v blízkosti rovníku nebo časté dovolené tamtéž (2).

Melanom roste ve dvou fázích: horizontálně-radiální, kdy se atypické melanocyty šíří epidermis, a vertikální, kdy melanomové buňky pronikají do koria a zde se množí. Do vertikální fáze přejde v průběhu doby většina melanomů.

Klinicky a histologicky rozlišujeme 4 typy maligního melanomu:

  1. Povrchově se šířící melanom (SSM)
    SSM reprezentuje až 70 % všech maligních melanomů. U mužů jej obvykle najdeme v horních partiích trupu a u žen na bércích nebo stehnech. Je charakterizován horizontálním růstem, jeho okraje jsou zpočátku relativně pravidelné, ale později získávají typické nepravidelné melanomové kontury.
  2. Nodulární melanom (NM)
    NM tvoří až 20 % všech melanomů, a řadí se tak na 2. místo v četnosti tohoto nádoru. Charakterizuje jej rychlý vertikální růst na podkladě melanocytárního névu nebo vzniká na klinicky intaktní kůži.
  3. Lentigo maligna melanom (LMM)
    LMM se tvoří na podkladě lentigo maligna, obvykle na obličeji u starších osob. Projev může dosahovat v průměru až 10 cm a k vertikálnímu růstu dochází až po mnoha letech.
  4. Akrolentiginózní melanom (ALM)
    Klinicky se jedná o nodulární melanom nebo povrchově se šířící melanom v charakteristické lokalizaci bez přítomnosti vlasových folikulů, tedy na dlaních, ploskách nebo pod nehty. Prognosticky je tento typ nejrizikovější.

Prognóza onemocnění je závislá na tloušťce melanomu a míře jeho invaze do kůže (histologické měření maximální tloušťky nádoru podle Breslowa udávané v mm). Dalšími významnými prognostickými faktory jsou přítomnost ulcerace primárního tumoru a lymfogenní šíření nádoru do regionálních lymfatických uzlin.

Prognóza melanomu je příznivá, pokud se melanom nachází v epidermis nebo horní vrstvě koria (low-risk melanoma). Pokud se melanom rozšiřuje vertikálním růstem do hlubších partií koria nebo již metastázuje, snižuje se pro pacienty rapidně prognóza desetiletého přežití. Proto je pro pacienta velice důležitá včasná klinická diagnóza melanomu.

Diagnostika maligního melanomu:

Anamnéza

Pro maligní zvrat mohou svědčit anamnestické údaje týkající se změn preexistující léze nebo nově vzniklého útvaru: plošný růst léze do šířky (5 mm), elevace útvaru nad úroveň kůže, změna barvy (nejčastěji ztmavnutí, zčervenání či nepravidelné rozmístění pigmentu) a nepravidelné okraje.

Symptomy typu krvácení, svědění, zánětlivý okraj či ulcerace jsou známkou již pokročilého stádia onemocnění.

Klinické vyšetření

Posouzení léze z hlediska ABCDE pravidel (3). Čím více kritérií je pozitivních, tím je větší pravděpodobnost, že se jedná o maligní melanom.

ABCDE pravidla jsou pozitivní, když:

A (asymmetry)asymetriepřítomna
B (border)ohraničeníneostré
C (colour)barvanehomogenní
D (diameter)průměr5 mm
E (elevation)elevacepřítomna
 

Suspektní léze by měla být vyšetřena dermatoskopicky (4). Ruční dermatoskop je osvětlená lupa, která umožňuje přímý kontakt optiky přístroje s lézí přes rozhraní imerzního oleje. Odstraní reflex rohové vrstvy, a tudíž umožní vyšetřit struktury v hlubších vrstvách. Zvětšení léze je zhruba 10x.

Při podezření na maligní melanom by se nikdy neměla provádět biopsie z léze (zvažuje se riziko rozšíření maligních buněk do krevního a lymfatického oběhu a okolních tkání). Výjimkou jsou velké pigmentové névy v nepřístupných lokalizacích a rozsáhlé LMM.

Histologické vyšetření, doplněné o imunohistochemické barvení na HMB 45 a S100.

Vyšetření krve na cirkulující nádorové buňky je zatím prováděno na experimentální úrovni ve snaze kvantifikovat jejich množství a sledovat tím progresi onemocnění nebo úspěšnost léčby. Detekce využívá multimarkerovou RT-PCR v reálném čase.

Vyšetření sentinelové uzliny

Jedna z nejčastěji zmiňovaných novějších chirurgických technik je operace sentinelové uzliny. Je alternativou ke standardní axilární nebo inguinální exenteraci uzlin a předpokládá se, že může pacienta ochránit před invazivnějším chirurgickým postupem a s ním spojenými nežádoucími účinky. Operace sentinelové uzliny ale není vhodná pro každého, má svá omezení či nevýhody a musí ji provádět dermatochirurg, který má zkušenosti s touto technikou. Ve slovníku najdeme pojem „sentinel“ jako stráž nebo ochránce. Sentinelová uzlina je tedy první uzlina, která drénuje lokalitu s melanomem. Po předchozím značení sentinelové uzliny izotopem a patentní modří, hledá dermatochirurg během operace úplně první lymfatickou uzlinu, jež filtruje tkáňový mok z oblasti s nádorem. Sentinelová uzlina je potom vyňata a vyšetřena histopatologicky (5). Pokud se nádorové buňky dostanou z nádoru a vyplují z postižené oblasti lymfatickým systémem, je pravděpodobné, že právě sentinelová uzlina, a ne ostatní lymfatické uzliny, bude obsahovat nádorové buňky.

Primární myšlenkou při zavedení operace sentinelové uzliny je, že namísto odstranění 10 a více uzlin a jejich vyšetřování na přítomnost nádorových buněk se odstraní jen ta uzlina, v níž je výskyt patologických buněk pravděpodobný. Pokud je tato uzlina bez histologického nálezu maligních buněk, je šance, že ostatní uzliny také nejsou postiženy.

Diferenciální diagnóza:

I ve specializovaných melanomových ambulancích za použití dermatoskopie se přesnost klinické diagnostiky pohybuje okolo 80 %. Nejčastěji jsou jednotlivé typy melanomu zaměňovány u:

  • SSM za atypický pigmentový névus, névus Spitzové, basaliom s pigmentem, černý histiocytom, pigmentovanou seboroickou veruku
  • NM za basaliom s pigmentem, modrý névus, pigmentovanou seboroickou veruku, tromborizovaný hemangiom, granuloma pyogenicum
  • LMM za atypický pigmentový névus, plochou silně pigmentovanou senilní veruku, basaliom s pigmentem
  • ALM za atypický pigmentový névus, hyperkeratosis hemorrhagica, clavus, plantární veruku
  • subunguální ALM za subunguální hematom, pigmentovanou onychomykózu, chronické paronychium, glomustumor, atypický pigmentový névus
  • amelanotický MM za mesenchymální tumor, spinaliom, kožní metastázu karcinomů

Průběh onemocnění

Průběh onemocnění maligním melanomem se dá zjednodušeně rozčlenit do 4 klinických stádií:

  1. tenký primární nádor omezený na kůži (Breslow < 1,0 mm s ulcerací nebo < 2,0 mm bez ulcerace)
  2. primární nádor omezený na kůži jakékoliv tloušťky (min. Breslow > 1 mm s ulcerací a Breslow > 2 mm bez ulcerace)
  3. primární nádor s prokazatelnými metastázami v regionálních uzlinách nebo intransitními metastázami (postihují kůži nebo podkoží ve směru toku lymfy dále než 2 cm od primárního nádoru, ale nejdále k regionální lymfatické uzlině)
  4. primární nádor se vzdálenými metastázami

Terapie:

Léčbou první volby je excize primárního tumoru s dostatečným ochranným lemem dle současných doporučení (ochranný lem 0,5-2 cm podle tloušťky nádoru). Při pozitivitě sentinelové uzliny na přítomnost nádorových buněk nebo při klinicky pozitivních regionálních lymfatických uzlinách se provádí radikální lymfadenektomie příslušné oblasti (6,7).

Suspektní maligní melanom by neměl být nikdy odstraňován laserem nebo kryoterapií, metodami, které neumožňují histologické vyšetření.

Pacienti v pokročilejších stádiích onemocnění (stádium IIB-IIIC) jsou léčeni adjuvantní imunoterapií interferonem alfa. Interferon alfa má široké imunomodulační a antiproliferativní účinky a prodlouží bezpříznakové období pacienta (8). Při jeho používání byla prokázána i inhibice angiogenese, která může být kritickým krokem vzniku mikrometastatického onemocnění. Doporučené dávkování např. preparátu Roferon A je 9 MIU 5x týdně s.c. po dobu jednoho měsíce a dále udržovací léčba 6 MIU 3x týdně s.c. Ideální doba podávání je 24 měsíců a pacient si aplikuje podkožní injekce sám doma. Interferon alfa je v současnosti považován za standard adjuvantní terapie maligního melanomu (9).

Pacienti se vzdálenými metastázami (stádium IV) jsou léčeni chemoterapií. Lékem volby je cytostatikum Dakarbazin (10).

Dispenzarizace:

Vzhledem k tomu, že se 80 % metastáz melanomu vytvoří během 3 let, 90 % do 5 let a 97 % do 10 let po chirurgickém odstranění primárního tumoru, je vhodné pacienta dispenzarizovat po dobu min. 10 let po odstranění primárního tumoru. Dispenzarizace probíhá ve specializovaných melanomových ambulancích. Pravidelně jsou zde prováděna klinická vyšetření kůže a lymfatických uzlin. Doplňující zobrazovací vyšetření (RTG plic, sonografie břicha a lymfatických uzlin, biochemické vyšetření krve nebo MRT a CT) se provádí v různých intervalech podle stádia onemocnění.

Prevence:

Včasná diagnostika je alfou a omegou úspěšné léčby melanomu. Nejen dermatologové, ale i praktičtí lékaři, kteří mají častý kontakt se svými pacienty, by se měli podílet na lepší informovanosti o tomto nádoru. Pacienti by měli být poučeni o UV záření a o možné ochraně proti jeho škodlivému účinku, o samovyšetřování pigmentových útvarů a o nutnosti pravidelných kontrol dermatologem u predisponovaných jedinců.

Raději přijít desetkrát zbytečně než jednou pozdě!

Literatura

  1. Garbe, C., Büttner, P., Bertz, J. et al. Primary cutaneous melanoma. Identification of prognostic groups and estimation of individual prognosis for 5093 patients. Cancer 1995, 75, s. 2484-2491.
  2. Wiecker, T.S., Luther, H., Buettner, P. et al. Moderate sun exposure and nevus counts in parents are associated with development of melanocytic nevi in childhood. Cancer 2003, 97, s. 628-638.
  3. Stolz, W., Riemann, A., Cognetta, A.B., Pillet, L. et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994, 4, s. 521-7.
  4. Kittler, H., Pehamberger, H., Wolff, K., Binder, M. Follow-up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol 2000, 43, s. 467-76.
  5. Breuninger, H., Schlagenhauff, B., Stroebel, W. et al. Patterns of local horizontal spread of melanomas: consequences for surgery and histopathologic investigation. Am J Surg Pathol 1999, 23, s. 1493-1498.
  6. Hauschild, A., Eiling, S., Lischner, S. et al. Sicherheitsabstände bei der Exzision des primären malignen Melanoms. Diskussionsvorschläge aufgrund von Ergebnissen aus kontrollierten klinischen Studien. Hautarzt 2001, 52, s. 1003-1010.
  7. Kaufmann, R., Tilgen, W., Garbe, C. Diagnostische und therapeutische Standards in der Dermatologischen Onkologie. Hautarzt 1998, 49, s. 30-38.
  8. Beiteke, U., Ruppert, P., Garbe, C. et al. Adjuvante Therapie des primären malignen Melanoms mit natürlichem humanem Interferon beta. Hautarzt 1993, 44, s. 365-371.
  9. Cascinelli, N., Belli, F., MacKie, R.M. et al. Effect of long-term adjuvant therapy with interferon alpha-2a in patients with regional node metastases from cutaneous melanoma: a randomised trial. Lancet 2001, 358, s. 866-869.
  10. Nathan, F.E., Mastrangelo, M.J. Systemic therapy in melanoma. Semin Surg Oncol 1998, 14, s. 319-327.

Práce byla podpořena grantem IGA 1A/8243-3.

Plážové oblečení
Objednávka plakátu
© Dermatovenerologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, 2005