melanomy.cz
  Centra léčby melanomu mapicka4.gif

6. světový kongres o melanomu

Vancouver Convention & Exhibition Centre, Vancouver, BC, Canada

Ve dnech 6.-10. 9. 2005 proběhl v kanadském Vanouveru v pořadí již 6. světový kongres věnovaný jediné, nicméně závažné klinické jednotce - malignímu melanomu. Program rozčleněný do necelých 5 dnů byl rozdělen do řady satelitních sympozií, plenárních přednášek i tzv. "grand review" (aktualizovaná zásadní shrnutí problematiky). I sekce posterů byla velmi bohatě zastoupena (273 posterů včetně zastoupení českých a slovenských odborníků).

M. Mihm (USA) se v sekci patologie zabýval vertikální růstovou fází a prognostickými faktory u melanomu. Za nejužitečnější model prognózy při zahrnutí řady proměnných je stále považován Clarkem publikovaný model (Journal of the National Cancer Institute, 1989) zohledňující Breslowův index, počet mitóz, věk a pohlaví pacienta, přítomnost regresí a primární lokalizaci tumoru. Autor podpořil dále význam časné vertikální růstové fáze (s klinicky patrnými noduly na povrchu), infiltraci TIL - tumor infiltrujícími lymfocyty (BRISK, NON-BRISK) a věnoval se i molekulárním markerům jako exprese CXC4 receptoru, exprese P cadherinů a ICAM (ICAM není exprimován u névů), b3 integrin. Podjednotky a exprese Thy-1 u endoteliálních buněk (zvýšená exprese v peri- a intratumor. endoteliálních buňkách u melanomu).

A. Slominski a spol. se zabývali syntézou melaninu u melanomu a klinickou implikací této syntézy. Kombinované mutagenní a imunosupresivní efekty v průběhu aktivní melanogeneze mohou vést k destabilizaci tumorózních buněk i stromatu a vyústit v progresi melanomu. Z terapeutického hlediska mohou strukturální či enzymové proteiny melanogenního systému oslabit účinek radioterapie, fototreapie nebo chemoterapie. Melanin může vázat (chelátové vazby) chemoterapeutické či celulární toxiny a snížit tak účinnost chemoterapie. Navíc může být melanin za vznikem hypoxického prostředí vedoucího až ke vzniku radiorezistence. Konečně může působit i jako "fotofiltr" s možností snížení účinku fotodynamické léčby. Nezávislým působením na různých úrovních tak může melanogeneze ovlivnit další vývoj melanomu. Autoři navrhují začlenit inhibici melanogeneze k adjuvantní terapii melanomu.

Klaus Garbe (SRN) se zabýval německým přístupem sledování tzv. atypických névů. Screening névů by měl být prováděn pravidelně u osob se zvýšeným rizikem vývoje kožního melanomu, zvláště u osob s tzv. syndromem atypických névů (> 50 melanocytárních névů, > 5 atypických melanocytárních névů), dále u osob mnohočetnými běžnými névy (>100 melanocytárních névů, "common naevi") a pacientů s diagnostikovanou formou kožního melanomu. Screening prováděný 1 x ročně považuje autor za dostatečný pro časnou detekci kožního melanomu. Doporučuje kombinaci makro a mikroskopických obrazů. Autor uvádí, že polovina případů kožního melanomu vzniká de novo a je rozpoznána výhradně makroskopicky. Klinicky i dermatoskopicky není možné zcela předvídat, z kterých névů se může vyvinout kožní melanom. Identifikace prekurzorových lezí melanomu není možná. Atypické melanocytární névy považuje autor jako marker rizika, nikoliv jako skutečné prekurzory. Screening névů je založen na digitální dermatoskopii a ukládání makroskopických obrazů. Indikace k excizi takových névů závisí na růstu s asymetrickými či dalšími charakteristikami kožního melanomu. Týž autor přednesl obšírné shrnutí diagnostických a terapeutických poznatků o maligním kožním melanomu v roce 2005. Konstatoval následující fakta: časná diagnóza melanomu byla zlepšena digitální dermatoskopií, histopatologická diagnostika je usnadněna srovnávací genomovou hybridizací, pomocí RT-PCR nedošlo k průlomu v diagnostice detekce mikrometastáz, došlo ovšem k poznání řady markerů melanomu (př. p16INK4A, mutace tumorsupresorového genu CDKN2A). Udává, že biopsie sentinelové lymfatické uzliny se stala standardní procedurou, stejně jako užití interferonů v adjuvantní terapii. Nicméně není jasné, jaká by měla být nejvhodnější dávka a délka terapie interferony. Některé cílené terapeutické strategie slibují příznivou odpověď. Význam je kladen na pečlivé sledování pacientů a na vývoj efektivnější terapie metastatického melanomu.

Alfred Kopf (USA) v přednášce na stejné téma uvedl užití klinického vyšetření, dermatoskopie (většina dysplastických névů charakterizována jako "benigní"), fotografování kožního povrchu a sekvenčního digitálního zobrazení. Podtrhuje význam celoživotního sledování.

M. Lens (UK) se zabýval problematikou bezpečného okraje excize; provedl metaanalýzu randomizovaných kontrolních studií. Všechny studie u primárního kožního melanomu selhaly v pokusech o průkaz statisticky signifikantních rozdílů v celkové době přežití (OS - overall survival) a v parametru přežití bez známek onemocnění (DFS - disease free survival) srovnávajíce široký versus úzký okraj excize. V metaanalýze provedené autorem nebyl zjištěn rozdíl ani v parametru lokální rekurence mezi oběma skupinami. Autor nicméně udává, že v současné době nejsou dostatečná data k průkazu optimálních bezpečnostních okrajů pro všechny typy melanomu.

Vysoko dávkovaný interferon alfa-2b (IFN) je standardem adjuvantní terapie vysoce rizikového melanomu (stádium IIb a III) v USA. V Evropě je u stádia II a III povolena terapie vysoko - i nízkodávkovaným IFN. V současné době zůstává IFN- a jediným lékem, který prokázal zlepšení v parametrech a době bez relapsu (relapse-free interval), u parametrů celkového přežití (OS) jsou výsledky spíše kontroverzní (Wheatley, Eggermont, Lee, Hancock, Gore). Dle P. Mohra (SRN) klinické studie neprokázaly stejnou efektivitu. Pegylované formy, které u hepatitid prokázaly svou nadřazenost klasickým formám interferonu, jsou předmětem intenzivních klinických studií. V Evropě je v současné době vyhodnocován efekt nízkých i vysokých dávek pegylovaného IFN u melanomu ve stádiu II a v časné fázi stádia III. Probíhají i studie, který mají identifikovat pacienty nejvíce vhodné k adjuvantní terapii IFN.

A. Marghoob (USA) se zabýval prospěšností dermatoskopického vyšetření. V USA využívá tuto metodu v současné době 25 % dermatologů. Přinejmenším tato metoda nutí soustředit se určitým způsobem na kožní leze, nutí k diferenciálně diagnostickým úvahám. Dermatoskopické vyšetření pomáhá dále odlišit melanocytární od non-melanocytárních lezí, diferencovat maligní a benigní afekce (redukce nepotřebných bioptických procedur), zvyšuje diagnostickou přesnost a posiluje důvěru při stanovení klinické diagnózy ošetřujícího lékaře. Pomáhá též v izolaci a lokalizaci podezřelých okrsků v rozsahu větších lezí a přesněji definuje okrajové struktury lezí (plánování chir. zákroku). V neposlední řadě je důležitým nástrojem kontinuálního sledování pacientů s névy včetně atypických névů.

D. Whiteman (Austrálie) se zabýval epidemiologickými průkazy různých patogenetických aspektů kožního melanomu. Expozice slunci je jasně primární determinující pro maligní transformaci melanocytů. Pravděpodobně existují ovšem anatomické a konstituční rozdíly v citlivosti k maligní přeměně melanocytů. Autoři vypracovali model vývoje kožního melanomu zahrnující relativní působení těchto komplementárních příčinných faktorů (zevní prostředí, anatomická lokalizace, genetické aspekty) v rozvoji kožního melanomu. Model předpokládá, že u lidí s nízkým počtem névů (přirozeně nízká tendence k melanocytární proliferaci) je k indukci melanomu zapotřebí chronické expozice slunečnímu záření s tendencí vývoje melanomu v habituálních slunci exponovaných okrscích kůže. Naproti tomu u lidí s vysokým počtem névů jsou nižší dávky expozice slunci postačující ke vzniku melanomu v lokalizacích s větší melanocytární populací. Autoři testovali hypotézu "divergentní patogeneze" melanomu v epidemiologické studii. Zjistili, že u pacientů s melanomem v oblasti hlavy a krku byl signifikantně nižší výskyt névů (více než 60) než u pacientů s melanomem v lokalizaci na trupu, ale signifikantně vyšší výskyt solárních keratóz ( více než 20 solárních keratóz). Na základě těchto nálezů a údajů molekulárních a epidemiologických studií vylučují autoři tzv. "nulovou hypotézu" - všechny kožní melanomy vznikají za uplatnění stejných patogenetických aspektů.

Řada přednášek se zabývala působením UV světla v patogenezi melanomu, účinky a vývojem sunscreenů i vlivem "solárií". T.K. Lee (Kanada) prokázal signifikantní asociaci mezi rizikem kožního maligního melanomu a expozicí přístrojům emitujícím UV světlo. E.de Fabo (USA) podtrhuje nebezpečí UVB pro vývoj melanomu. Poukazuje na problémy životního prostředí s možností zvýšené expozice UVB a zdůrazňuje nutnost minimální expozice UVB přinejmenším u rizikové populace.

P. Autier (Belgie) se zabýval potřebou regulace tzv. "opalovacího průmyslu". Tímto termínem definuje komerční aktivity směřující k záměrné expozici světelnému záření, k získání bronzového zbarvení kůže a pocitů libosti. Hlavním marketingovým konceptem je tzv. "bezpečné opálení", tedy bez působení škodlivých účinků UV expozice (sluneční spáleniny, nádorová onemocnění kůže, světlem indukované stárnutí kůže atd.) Zdravotní sektor se pokouší odradit lidi od užívání solárií. Nicméně hlavním zdrojem informací o opalování a o ochraně před slunečním zářením zůstávají pro většinu populace informace a reklamní tiskoviny šířené kosmetickým průmyslem i provozovateli a výrobci solárních kabin. Studie sice prokázaly uvědomění populace o riziku kožních nádorových onemocnění a škodlivých vlivech expozice UV světlu, nemění se ale vztah populace k jejich využití. V rozvinutých průmyslových zemích jsou již běžná regulační opatření týkající se instalace, provozu a využití solárních center, avšak jejich prosazení zůstává neadekvátní. Naopak, existence těchto regulačních opatření je mnoha provozovateli představována jako záruka "bezpečnosti" těchto center. Proto vyvstává akutní potřeba postupů zaměřených na kontrolu kvality a kvantity informací šířených výrobci i provozovateli solárních kabin, zejména s ohledem na vykazovanou vyšší bezpečnost a hypotetický zdravotně prospěšný efekt solárií proti expozici přirozenému slunečnímu světlu. Navrhuje zákaz jakýchkoliv informací o zdravotním prospěchu solárií či jiných forem záměrné expozice slunci. Poukazuje ale i na ovlivnění společností produkujících ochranné lokální prostředky (sunscreeny) a zakládajících marketingovou strategii na možnosti získání "zdravého a bezpečného" opálení při užití jejich konkrétních výrobků.

A. Green (Austrálie) přednesla téma fotoprotektiva a melanomy. V současné době neexistuje vysoce hodnotný průkaz (z randomizovaných klinických studií) vztahu užívání fotoprotektivních prostředků a incidencí kožního melanomu. Existující poznatky jsou výsledky observačních studií, značně omezených i potencionálními zmatky. Např. fotosenzitivní populace se sklonem k vývoji melanomu je zároveň největší populační složkou užívající sunscreeny. Kontrola a sledování takového vzorku populace je pak obtížné a může způsobit falešné pozitivní asociace či oslabit asociace negativního charakteru (protektivní). Systematická hodnocení existujících průkazů nepředpokládají pozitivní asociaci - tedy nepravděpodobnost vztahu vzniku melanomu a užití sunscreenů. Není ale v současné době možné adekvátně zodpovědět, zda vhodné užití sunscreenů s vysokou stupněm ochrany může zabránit rozvoji kožního melanomu.

V rámci kongresu zazněla řada dalších kvalitních přednášek probírající témata základního i aplikovaného výzkumu, prevence, chirurgické terapie, včetně chirurgie sentinelových uzlin a následné péče. V krátkém příspěvku bohužel nelze shrnout všechna podstatná fakta.

MUDr. Miloslav Salavec

Plážové oblečení
Objednávka plakátu
© Dermatovenerologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, 2005